शाखा/Branch ग्राहक पहचान सं./CUSTOMER ID
दिनांक / DATE खाता क्र./ ACCOUNT NO.
पीएएन/जीआईआर क्र.( यदि कर निर्धारित हे )या आयकर नियमो का फार्म 60 /61 .
PAN/GIR Number (if an assessee) if form 60/61 of Income Tax Rules )
पता और आयु / Address
को नामिती की आवश्यकता के दोरान मेरी/हमारी/अवयस्क की म्रत्यु होने पैर उसकी और से जमा की राशि प्राप्त करने के लिए नियुक्त करता हूँ/करती हूँ/करते हें|To receive the amount of the deposit on behalf of the nominee, in the event of my/our/minor's death during the minority of the nominee.
स्थान / Place:
दिनांक / Date:
साक्षियों के हस्ताक्षर एवं पते जमाकर्ता(ओं) के हस्ताक्षर/ अंगूठाName(s) Signature(s) and Address(s) of witness Signature(s) thumb impression(s) of depositor(s)*